案例介绍

16岁的洛丽塔·曼诺提是一个意大利裔美国工薪家庭的长女。她的父母婚后即从西西里移民美国，两人都没上过高中，但却聪明能干。父亲是基层公务员，母亲是家庭主妇，两人的口音有意大利腔调，英语不太流利，但说得很快。

洛丽塔14岁时，因腹部剧痛住进了一家大医院，她在那儿待了两个月，时常因疼痛而不能进食。经过全力医治，排除了疼痛的器质性因素，她被诊断为“心理疾病”。但她拒绝见精神科医生。

两年后，洛丽塔的体重持续下降，并一直受困于此。这一次的诊断是“单纯型精神分裂症伴轻度抑郁”，并服用氯丙嗪。三个月后，洛丽塔再次入院，被诊断为神经性厌食症。入院时，她的体重是80磅，在医院呆了六周后，进食状况有所改善，体重开始增加。医生建议她转入门诊继续治疗，但是这个家庭没有照办。

又过了四个月，洛丽塔再次入院，这一次住进了重症监护室。她的状况在那儿稳定了下来，但还是在医院呆了两个月，没什么改善的迹象。父母违背医生的建议，接她出了院。她的体重掉到了75磅，进食问题依旧，又加上了月经失调和抑郁。她已经好久没上学了。

 症状很清晰，症状的拥有者也很明了：洛丽塔病了两年，被权威儿科医生、精神科医生和心理学家反复检查过，尽管诊断不一，但从来没人问过病人在这个家庭中到底是个什么样的人。洛丽塔认可医生们的意见，自己病了。全家人——妈妈爸爸、弟弟妹妹们，在过去的两年中都参与到这出戏里来了，他们接纳着、反应着、忍耐着，努力控制着她的症状。作为一名系统治疗师，我（米纽秦）不同意这种充满确定性的看法。我认为，洛丽塔只是症状的携带者，所有的家庭成员都在积极地参与这场悲剧之舞。

 以下所呈现的初次访谈，是带着笃定想法的家庭与家庭治疗师之间的典型对话。开始时是报告洛丽塔的病痛、探讨她的症状，以及其他家庭成员是如何参与到她的异常行为的发展和持续过程中的。

 下面是会谈的逐字稿，我的评论以粗体字穿插其中，都是第一章中我们所讨论过的想法和做法。

米纽秦：首先，我想知道发生了什么，我听说洛丽塔三年来体重一直在下降，是这样吗？

洛丽塔：是的。

父亲：两年。

米纽秦：什么时候开始的，洛丽塔？

父亲：两年。

母亲：是大斋节刚刚开始的时候。我带她到圣佛朗西斯医院，因为洛丽塔感觉不舒服，她哪儿都疼。医生要给洛丽塔的肚子照片子，但我说“不行”。我说“我带孩子回家，不看了。”

米纽秦：你还记得吗，洛丽塔？（洛丽塔点点头）

母亲：我就把洛丽塔带回家了，因为我不想让任何人碰我的女儿。所以我带她回家了。第二天她就吐了，又哭又闹，感觉很疼。所以我叫了辆出租车，带洛丽塔上车，到史密斯大夫那儿去。大夫立刻联系了泰纳佛莱医院，我们直接从他的诊所去了医院。在医院里洛丽塔躺了两个礼拜。

米纽秦：（对着洛丽塔）我想知道从你自己的角度看，你到底怎么了？

我在倾听这个家庭的故事，但父母二人坚持替洛丽塔回答我的问题，这令我深有感触。从以往经验得知，如果洛丽塔能够得到一个正常的16岁姑娘所具有的自主权，她的症状也许会好转。

我也知道，洛丽塔的依赖和妈妈的照顾是互为表里的：一旦接触一方，我也同时接触到了另一方。但是我什么也没说。因为我是个外人，这个家庭已经挣扎了很久，他们需要——也非常想——给我解释。

洛丽塔：第一次去圣佛朗西斯医院，是因为我的肚子和后背都很疼，医生说是肾脏感染了，他们给我打点滴，因为太疼了。

米纽秦：好的，那回医院去是因为有非常非常明确的病因。那么，去泰纳佛莱医院这回，是因为同样的问题复发了吗？

洛丽塔：我不知道。我是说，那儿的医生一直没明确地说过。

米纽秦：因为妈妈是你们家的发言人，她会告诉别人你的情况，但是你也得自己核对一下，因为她说的是你的人生，对吗？

显然，妈妈是这个家庭的实权人物——至少，在洛丽塔的病痛方面是如此。

我必须遵从这些要求：妈妈的权威，礼貌的原则，对家庭的习惯模式仔细观察，从而在治疗系统中融入他们。与此同时，我也开始传递整个治疗的核心信息：洛丽塔应该拥有属于她自己的体验。

母亲：所以我就带她到泰纳佛莱医院去看医生，他们检查了两个礼拜，洛丽塔吃得很少。医生跟我说：“带孩子回家吧，带她去看看精神科医生。”

米纽秦：请停一下，因为我想澄清一些事儿。洛丽塔，你在医院的时候，什么东西都不吃吗？

洛丽塔：有一段时间是不吃东西的。他们在我的床头，贴上禁止进食的标签，因为医生不知道引起疼痛的原因。后来我就没胃口了。所以我从一开始就打点滴，直到出院。

米纽秦：你知道有很多人都会这样吗？如果两三天不吃东西，我们就没胃口了。所以，就是那时你开始不吃东西了，那是什么时候？两年前？

洛丽塔对我的关注做出了回应，对我礼貌地提示说，妈妈并不是最终的权威，也给出了更多的信息——这是个好兆头。我的话开始让她的体验变得正常起来，这个办法是在试图减弱她作为家庭中的病人的身份。

洛丽塔：是的。

母亲：所以，我在医院住了两个礼拜，照顾洛丽塔。

米纽秦：你也住在医院里？和她一起？

我的语气充满了对这个女人的真心崇拜，她简直是对整个医院的规定置于不顾啊（医院不准家属陪护过夜——译注）。

父亲：是的，有很多个晚上，她陪洛丽塔住在医院里。

米纽秦：这真好啊。你真是个典型的意大利妈妈。

母亲：有一天，我老公让我回家看看别的孩子们，他说：“如果你明天还想去医院，我就把你送过去。”所以我说好吧，我试试吧。我们俩就回家了。刚回到家里我就有种奇怪的感觉——洛丽塔的情况不太好。所以我对老公说：“你最好还是送我回医院吧，我感觉不好。”他说：“啊不，你别去了。”我说：“你要是不送我回去，我就自己去。”所以我老公又送我回医院了。一到医院，我就看见洛丽塔浑身发紫。她疼得不行，又喊又叫。她叫着：“我这儿疼，我那儿疼。”我安慰她说：“我们叫医生来。”但医生说洛丽塔没病。我就说：“你什么意思，你说洛丽塔没病？”医生说：“这没关系的，别紧张。”他们给她打了针，洛丽塔就睡了一整夜。

米纽秦：（对妈妈说）这么说来，你有种感觉——洛丽塔会死。

我遇到了一个难题。很明显，曼诺提夫人对洛丽塔的过度卷入是破坏性的。但这是家庭的既定模式，也是西西里文化对“妈妈”所赋予的权威。我必须找到办法，既挑战过度卷入，又不挑战“妈妈”的形象。

当治疗师成为治疗系统的一部分时，他一面对家庭作出回应，一面在心里默默地自问，怎么做才是对眼前这出戏的恰当回应？这个过程家庭是看不到的，却是治疗师在观察自己对家庭的反应时必须清醒意识到的。

米纽秦：你对玛利亚也有这样的感觉吗？

母亲：是的，对他们每一个人，我所有的孩子。

米纽秦：我不觉得玛利亚会发信号。你说呢，玛利亚？如果你不舒服，你觉得妈妈会知道吗？

玛利亚：是的。

米纽秦：她真的知道！那爸爸呢？这可是特异功能。爸爸也有这个本事？

玛利亚：是的。

米纽秦：真的吗，卡罗？你能像妻子一样，感觉到孩子们不舒服吗？

父亲：这个，我看他们一眼就知道了。如果他们看起来不太好，我就会觉得有什么事不对劲儿了。

米纽秦：但是玛格丽特说，她可以听到从医院传出的声音。

父亲：我把她从医院带回家，对吧？刚一进门儿，她就说：“我要回去。”她回到医院的时候，洛丽塔的状况非常糟。

在谈论洛丽塔的同时，我们开始探索家庭的关系。我也开始挑战母亲的过度保护和过度卷入，但这个干预是隐形的。我会慢慢地扩大它，等到家庭成员感觉到这个挑战时，他们已经熟悉它了，就可以更好地接受它。

父亲宣称，他对孩子们的健康缺乏神奇的感觉，但他也清楚地表明了自己无意挑战妻子的说法。现在，我知道了——如果之前我还不太清楚的话——在这个家里，我不能挑战母亲或母爱。但我也许可以挑战它的定义。

米纽秦：这种感觉在孩子们年幼时是非常非常重要的，这非常关键。让我来问你，洛丽塔。你16岁了？

洛丽塔：是的。

米纽秦：你正在长大，妈妈还是对你这么敏感，这会在有些时候让你感到困扰吗？

洛丽塔：有时候是的。

米纽秦：你怎么样，玛利亚？你会不会觉得妈妈有时候不知道你已经13岁了，她还以为你12或11岁呢？

玛利亚：（叹着气说）我不知道，不……不吧。

米纽秦：索菲娅，你觉得呢？有时候她忘了你已经15岁了？她对待你的方式，好像你还更小一点儿？

索菲娅：是的。

米纽秦：事情总是这样的。你对小孩子的疼痛非常敏感，但如何当好大孩子的妈妈，就是个问题了。小孩子的好妈妈，有时候会成为大孩子的难题。所以你仍然是玛利亚、朱塞佩和恩里科的好妈妈，但我觉得，对于索菲娅和洛丽塔，就是个问题了。我觉得，你为她们做得太多了。

母亲：不是。（父亲笑了）怎么讲？

洛丽塔：你总是跟我和索菲娅吵嘴，总是。

此时，在呈现了洛丽塔的病症之后不久，我们开始谈到家庭的发展、青少年的自主性、母亲的照顾模式、夫妻间的冲突等等，家庭成员将这些探讨视为帮助洛丽塔，缓解她的症状的一部分。

这个家庭看上去正在应对我的挑战。是时候让自己先放松一下了，看看他们可以应对多久吧。

米纽秦：卡罗，帮帮这两个姑娘吧，因为妈妈太强大了，她们的处境很微妙，你帮帮她们，让她们说说，有些时候希望妈妈怎么对待她们？

父亲：你们为什么不自己说说医生刚才的话题？15岁了，应该可以自己说几句了，哈？

索菲娅：我不怎么跟妈妈吵架。

父亲：我们说的是，你希望妈妈从现在起怎么对待你，因为你已经15岁了。

索菲娅：我不知道。她对我不赖。

索菲娅已经在后退了，很显然，这家人在挑战妈妈时，感到很不舒服。

父亲：你觉得妈妈需要怎么变，才能让你感觉好点？

洛丽塔：我觉得这不是关键，爸爸。不是改变的问题。

父亲：那是什么问题？

洛丽塔：爸爸，人真的没法改。你一旦是现在的样子你就只能试着妥协一点点。

父亲：可是，你希望妈妈改改对待你的态度。

洛丽塔：根本不是在说改变的事，我更希望她别那么担心。

米纽秦：洛丽塔，你是说，并不需要彻底改变，你只是希望妈妈少担心你以其他的孩子。

洛丽塔：嗯。

洛丽塔和父亲的谈话很是艰难。确实，在随后的治疗中我们得知，这位父亲也有着旧大陆人的固执和对成长中的女儿们的保护，以及与妻子对抗的巨大困难。姑娘们不相信父亲是一位强大的同盟。我的干预重述了洛丽塔的挑战，但是更加软化，让人易于接受，并支持了洛丽塔和父亲的合作。

米纽秦：你是否觉得妈妈太操心了，其实有时候她没必要担心对吗？

父亲：是这样，在我看来，妈妈做了太多姑娘们自己该做的事。她让她们过得太舒服了。现在她们发现自己做事有困难，正试着解决这个问题呢。

米纽秦：这太有趣了，真是个非常敏锐的观点。你能再说一遍吗？因为我觉得玛格丽特这只耳朵有点背（摸了摸玛格丽特的耳朵）。

我选择父亲作为我的协同治疗师，同时他也是对妻子、妻子与女儿们关系的观察者，这些都增强了他的权威性。我小心地选择用词，使父亲成为我的同盟：我们都对心理过程的复杂性有所了解。与此同时，一个稍稍逗趣的、幽默的动作缓和了我对他妻子的挑战。我想让这家人自由地对话。

父亲：我肯定玛格丽特已经明白我的意思了。

米纽秦：你明白他说的话吗？你对此有什么想法？

母亲：为什么我要去想啊？我是当妈的，她们做不来的事，我就做呗。

米纽秦：是这样，你觉得卡罗说得怎么样？他说，你做的比她们需要的多。

父亲：你一直在做，你并不介意为她们做任何事，对吗？

母亲：我不介意。我在所有的时间、所有的事情上帮助孩子们。如果孩子们需要帮助，那我就帮。这就是我一直为孩子们做的事。

米纽秦：我觉得，你还是没听清楚你老公说的话，也没听清楚洛丽塔说的话。再说一遍吧，洛丽塔，好让玛格丽特听清楚。

玛格丽特的防卫坚如磐石：她所做的一切，都是一个好妈妈该做的。但是现在卡罗和洛丽塔都已经有所准备，来挑战过度保护的模式。特别是我的玩笑，营造了一种轻松的、更安全的氛围。我很喜欢这种轻松的逗趣，整个家庭都很喜欢。当然了，这样一家好人，见到一个好治疗师，做一点儿小小的探索是很安全的。但是，治疗的焦点已经变了。我们不再谈论洛丽塔的病，而是在讨论家庭成员间的关系模式。

人们所熟悉的确定性变得有些可疑了，看待关系的其他方式也就随之变得可能了。

洛丽塔：你担心得太多了。你必须得试着少担点儿心，因为我已经16岁了，索菲娅15岁、玛利亚13岁了，而你担心得太多了，好像我们不是16岁或15岁而是10岁。让我们试着自己做点事吧。因为，只要我们试着做事，你就说：“你别做了，让我来，我做得更好。”

母亲：等等，洛丽塔，我给你机会了——

洛丽塔：只有简单的事。但别的事，你不敢让我们尝试。

米纽秦：洛丽塔，我要祝贺你！我觉得你非常棒。索菲娅，你有时会帮着她吗？

一旦家庭成员在治疗中懂得，互相谈论问题是可以接受的，我就会变成观察者。但我也会加入谈话，强调被认定的病人（identified patient，IP）有能力的部分。以我治疗厌食症的经验，我注意到，在与食物无关的领域培养直面挑战的能力，是改善症状的先决条件。因此，我极大地鼓励了洛丽塔的挑战宣言，同时开始探索另一种可能性，即通过强化她作为兄弟姐妹的带头人的地位，来增强对她的支持。

索菲娅：在哪方面？

米纽秦：你帮着洛丽塔吗？因为她是你们的带头人，捍卫着你们三个人。你有时候也会加入进来吗？

索菲娅：不。

米纽秦：所以，洛丽塔，你是唯一的战士？

洛丽塔：是的。

米纽秦：卡罗，你有位可爱的妻子。你的孩子们有位可爱的妈妈。但是我想，她也能成为成长中的孩子们的问题。

父亲：是的，我也想过，在对待这两个姑娘的问题上。现在她们想做事，但是还没准备好，这是因为——

米纽秦：她们没有经验。是的。

洛丽塔：是的。但是，总得有一个时间点，你必须开始行动。

父亲：你知道，每当这两个姑娘想做点儿我们认为不同寻常的事情时，我妻子就更焦虑了。

治疗开始15分钟之后，我站到了治疗性重构的起点上。这个家庭带着一个被认定的病人和一个症状而来：洛丽塔不吃东西。在与家庭成员之间自然的互动中，我开始强调一些主题、忽视另一些内容。我向母亲致意，尊重家庭的等级秩序，然而又聚焦在洛丽塔和父亲的言论上，对他们的行为方式和想法表示兴趣。当母亲的敏感——她的“特异功能”出现时，我利用它来加强作为家长的权威。同时支持洛丽塔，在与食物无关的领域里表现出与她的年龄相适宜的反叛。与此同时，我支持了洛丽塔作为青春期孩子的带头人的地位，挑战了她作为家庭中的病人的孤立位置。

在接下来的治疗过程中，其他典型问题浮现了出来：厌食症患者最关心的容貌问题——她对变成胖子的恐惧；父母的绝望感——他们是围绕着食物和吃饭这出戏的囚犯；女儿的敏感——她是被围困的孤独战士等等。但是治疗始终聚焦于这场关乎控制的战斗，以及与年龄相适宜的自主权，进而扩展到夫妻的冲突、父亲与女儿们的隔离、作为家长的丈夫却不能质疑妻子的教养行为。只要有可能，我就会将父亲与洛丽塔连接在一起，因为让母亲与孩子拉开距离的办法之一，就是让父亲与洛丽塔更接近。

未完待续

作者：红树林心理咨询中心 督导咨询师 尤红

佛山心理咨询，佛山红树林心理咨询机构